メールフォームより入力ください。

記入いただく内容は
(1)　お名前
(2)　電話番号

(3)　診察券番号　（不明な場合は空欄で構いません）
(4)　最近の症状の変化　（変化なければ「症状変化なし」とご記載ください）

保険証と、薬局情報　を写真に撮って添付してください。

当院のオンライン診療は、paypalでのお支払いとなります。
クレジットカードをお持ちでない場合は、診療を受けることができません。
医療費免除の方や生活保護の方はは、paypalのご利用の必要はありません。
お支払いが確認をとれない場合は処方箋の発行ができません。

同意してメール送信